Henvisning - CBCT Obels Gaard Vestergade 2 1456 København K +45 33 15 48 99 www.klinikkenvestergade.dk info@klinikkenvestergade.dk Navn (*) Cpr.nr (*) Adresse (*) Telefon (*) Evt. e-mail Diagnose Kliniske oplysninger og indikation - kræves af sundhedsstyrelsen. (*) Tilsvarende røntgenundersøgelse evt. dato - kræves af sundhedsstyrelsen. (*) Cone Beam CT - Lille feltCone Beam CT - Enkelt kæbeCone Beam CT - Fuld kæbe Optagelse med beskrivelse fremsendes på USB stik med Romexis viewer. Henvisers navn (*) Henvisers e-mail (*) Henvisers adresse (*)