Henvisning - Implantater



    Obels Gaard
    Vestergade 2
    1456 København K
    +45 33 15 48 99
    www.klinikkenvestergade.dk
    info@klinikkenvestergade.dk
    Navn (*)
    Cpr.nr (*)
    Adresse (*)
    Telefon (*)
    Evt. e-mail
    Generelle oplysninger
    Diagnose
    Tidligere behandling
    Følgende behandlings foreslås/ønskes
    Implantatsystem (*)
    Bemærkninger
    Henvisende tandlæge står selv for suprastruktur: (*)
    Upload nu (vedhæft fil)Sendes via postenSendes i seperat e-mail


    Henvisers navn (*)
    Henvisers e-mail (*)
    Henvisers adresse (*)