Henvisning - Oral kirurgi Obels Gaard Vestergade 2 1456 København K +45 33 15 48 99 www.klinikkenvestergade.dk info@klinikkenvestergade.dk Navn (*) Cpr.nr (*) Adresse (*) Telefon (*) Evt. e-mail Diagnose Tidligere behandling Følgende behandlings foreslås/ønskes Upload nu (vedhæft fil)Sendes via postenSendes i seperat e-mail Henvisers navn (*) Henvisers e-mail (*) Henvisers adresse (*)